Grundversicherung Leistungen

In der obligatorischen Grundversicherung werden alle vom Arzt vorgenommenen und für notwendig befundenen Behandlungen vergütet. Sind einzelne Untersuchungen nicht im Tarifkatalog beinhaltet, müssen Leistungsträger ihre Patienten darauf hinweisen und ihnen die Möglichkeit einräumen, selbst über den weiteren Behandlungsverlauf und die notwendige Übernahme der Kosten zu entscheiden.

Ausserdem ist der Arzt befugt, in seinem Auftrag Personen mit der Erbringung von bestimmten Leistungen zu beauftragen. Dies geschieht zum Beispiel bei der ambulanten Krankenpflege, Physiotherapie, Ernährungsberatung, Logopädie, Diabetesberatung, Ergotherapie, Neuropsychologie oder im Pflegeheim. Ordnet ein Arzt Untersuchungen an, so werden diese entsprechend vergütet. Unter Einhaltung von bestimmten Bedingungen werden auch Psychotherapien übernommen.

Bestehen im Vorfeld Zweifel, ob eine medizinische Behandlung von dem Versicherer übernommen wird, ist eine vorherige Abklärung unbedingt empfehlenswert. Handelt es sich bei der angestrebten Behandlungsmethode um eine zweifelhafte Wirksamkeit oder Zweckmässigkeit, beziehungsweise steht diese in einem fraglichen Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen, ist die Grundversicherung nur in Ausnahmefällen und unter bestimmten Bedingungen zur Übernahme der Kosten verpflichtet.

Wenn Behandlungen in den Sparten der Komplementärmedizin von einem Arzt oder einer Ärztin mit Facharzttitel durchgeführt werden und der Leistungserbringer eine Weiterbildung in diesen Bereichen vorweisen kann, werden sowohl die Behandlung, als auch Medikamente vergütet. Voraussetzung zur Übernahme von Arzneimitteln ist die Listung in der Spezialitätenliste oder der Arzneimittelliste inklusive Tarif. Als komplementärmedizinische Bereiche, die unter den erwähnten Bedingungen durchgeführt werden, gelten:

• Akupunktur
• Phytotherapie
• Anthroposophische Medizin
• Ärztliche klassische Homöopathie
• Arzneimitteltherapie aus der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM)

Die Wahl des gewünschten Spitals wird durch die Spitalliste vorgegeben, in denen verschiedene Spitäler eines Wohnkantons aufgeführt werden. Das sogenannte „Listenspital“ kann sich in Ihrem Wohnkanton oder an in einem anderen Kanton befinden. Eine vollständige Liste kann bei jeder Krankenkasse oder beim kantonalen Gesundheitsdepartement angefordert werden. Sofern eine Behandlung zwar in einem Spital aus der Liste durchgeführt wird, dieses sich jedoch nicht auf jener des Wohnkantons befindet, müssen höchstens die Kosten laut der Abgeltungsvereinbarung des Wohnkantons getragen werden. Dies gilt für betreffende Behandlungen in der allgemeinen Abteilung.

In dringenden Fällen, in denen eine medizinische Behandlung  wegen eines Notfalls oder einer Spezialbehandlung sofort durchgeführt werden muss, verrechnet das Krankenhaus alle anfallenden Kosten dem Versicherer. Die vollumfängliche Übernahme aller Kosten in der allgemeinen Abteilung schützt medizinische Notfälle vor eventuell bewusst gewählten Spitälern ausserhalb des Wohnkantons. Allerdings werden Zusatzkosten für Aufenthalte in Privat– oder Halbprivat-Abteilungen nicht von der Grundversicherung übernommen. Hier kommt eine allfällige Spitalzusatzversicherung zum Einsatz.

Sobald Medikamente von einem Arzt verschrieben werden, übernimmt die Grundversicherung deren Kosten. Einzige Bedingung dafür ist ihre Erwähnung in der sogenannten Spezialitätenliste. Zurzeit gibt es rund 2.500 Medikamente, die als kassenpflichtig geführt werden. Allerdings handelt es sich bei der Liste nicht um eine statische Benennung, sondern vielmehr unterliegt sie dem permanenten medizinischen Fortschritt und wird in regelmäßigen Zeitabständen entsprechend angepasst.

Die in der Apotheke hergestellten Medikamente, deren Inhalt über eine Magistralrezeptur direkt durch den Apotheker erfolgen, werden von der Grundversicherung übernommen – sofern es sich bei den Inhaltsstoffen um Medikamente handelt, die in der Arzneimittelliste mit Tarif aufgeführt sind. Allerdings können Apotheken frei entscheiden, ob sie für deren Herstellung Generika verwenden oder auf Originalpräparate zurückgreifen. Hat ein Arzt ausdrücklich das Originalmedikament verschrieben, entfällt diese Entscheidungswahl für den Apotheker. Als Generika gelten qualitativ gleichwertige Ersatzprodukte, die günstiger sind als ihre Originale, sie enthalten jedoch exakt dieselben Wirkstoffe.

Die obligatorische Grundversicherung sieht ihr gesteigertes Interesse nicht nur in der medizinischen Behandlung von bereits offensichtlicher Leiden, Krankheiten oder Einschränkungen, sondern nimmt in der Gesundheitsvorsorge präventive Interessen wahr. Hierunter fallen folgende Leistungen:

• Impfungen gemäss Empfehlungen und Richtlinien des schweizerischen Impfplans
• Bei Kindern im Vorschulalter werden bis zu acht Untersuchungen übernommen, die den Gesundheitszustand und die normale Entwicklung des Kindes kontrollieren sollen
• Alle drei Jahre werden im Zuge von Routinekontrollen gynäkologische Voruntersuchungen inklusive eines Krebsabstriches bezahlt, sofern zwei vorangegangene jährliche Kontrollen ohne Befund geblieben sind. Alternativ kann diese präventive Massnahme nach Notwendigkeit durchgeführt werden.
• Mammografie zur Diagnose von Brustkrebs. Bei erhöhtem individuellen oder familiären Brustkrebsrisiko kann eine digitale Mammografie oder eine Mamma-MRI durch den Arzt veranlasst werden. Eine Screening-Mammographie steht für Frauen ab dem 50. Lebensjahr im Abstand von zwei Jahren zur Verfügung. Einzige Bedingung ist die Untersuchung im Rahmen eines regionalen oder kantonalen Programms, da dieses unter bestimmten Qualitätskriterien und Auflagen erfüllt werden muss. Unter www.swisscancerscreening.ch sind alle Details über die unterschiedlichen Programme ersichtlich. In Anspruch genommen werden sie in den Kantonen Bern, Basel-Stadt, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, St. Gallen, Tessin, Thurgau, Waadt und Wallis.
• Zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr können Frauen und Männer eine Vorsorgeuntersuchung gegen Dickdarmkrebs durchführen lassen. Alle zwei Jahre wird diese Vorsorgeanalyse durch eine Untersuchung auf Blutspuren im Stuhl komplettiert. Sämtliche Laboranalysen sowie eine Dickdarmspiegelung sind alle zehn Jahre möglich. Im Rahmen eines Früherkennungsprogramms werden auf die Untersuchung in den Kantonen Genf, Jura, Neuenburg, Uri oder Waadt, als auch im Verwaltungskreis Berner Jura auf die Leistung keine Franchise erhoben.

Während der Schwangerschaft übernimmt die obligatorische Grundversicherung die Kosten für insgesamt sieben Routineuntersuchungen bei einem Arzt oder einer Hebamme.

• Zwischen der 12. und 14. beziehungsweise der 20. und 23. Schwangerschaftswoche sind zwei Ultraschalluntersuchungen vorgesehen. Sollte es sich um eine Risikoschwangerschaft handeln, werden alle für notwendig erachteten Ultraschalluntersuchungen übernommen.
• Kurse zur Geburtsvorbereitung, die von Hebammen durchgeführt werden. Unerheblich, ob man diese einzeln oder in Gruppen in Anspruch nimmt, beteiligt sich die Grundversicherung mit CHF 150.-
• Generell übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die entstehenden Kosten bei einer Geburt. Die Versorgung durch eine Hebamme oder einen Arzt ist in den Leistungen inkludiert. Sofern die Geburt nicht Zuhause, sondern in einem Geburtshaus oder Spital stattfindet, muss die gewählte Einrichtung auf der Spitalliste des Wohnkantons geführt sein.
• Unmittelbar nach der Geburt steht der jungen Mutter eine Nachkontrolle zwischen der 6. und 10. Woche bei einem Arzt oder einer Hebamme zur Verfügung.
• Stillberatungen von speziell ausgebildetem Pflegefachpersonal oder einer Hebamme werden bis zu dreimal in vollem Umfang übernommen.
• Professionelle Betreuung im Wochenbett in Form von Hausbesuchen, die von Hebammen zur Pflege und Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter & Kind durchgeführt werden. Bei Frühgeburten, Mehrlingsgeburten und Erstgeburten sowie nach einem Kaiserschnitt werden maximal 16 Hausbesuche von einer Hebamme innerhalb von 56 Tagen ab dem Geburtsdatum vergütet. Alle anderen Fälle erhalten eine Erstattung von höchstens 10 Hausbesuchen. Innerhalb der ersten 10 Tage nach einer Geburt ist es der Hebamme zudem möglich an zusätzlichen fünf Tagen einen zweiten Besuch abzuhalten. Sind die 56 Tage ab der Geburt vorüber, ist eine ärztliche Verordnung für zusätzliche Hausbesuche notwendig.

Sofern sich das Neugeborene mit seiner Mutter im Spital aufhält, entfallen alle Pflege- und Spitalkosten im Zuge der Mutterschaftsleistungen ohne jede Kostenbeteiligung auf den Versicherungsträger der Mutter. Wird das Neugeborene allerdings krank und muss alleine im Krankenhaus behandelt werden, gehen diese Kosten zu Lasten des Grundversicherers des Kindes.

Sobald die Behandlungen für eine Physiotherapie ärztlich verordnet wurden, sind die zu erwartenden Kosten dafür gedeckt, sofern die Behandlungseinheiten selbst von einem zugelassenen Physiotherapeuten durchgeführt werden. Insgesamt stehen dem Versicherten bis zu neun Sitzungen zur Verfügung, wobei die erste Sitzung innerhalb von fünf Wochen ab der ärztlichen Verordnung in Anspruch genommen werden muss.

Sieht der behandelnde Arzt die Notwendigkeit einer Fortsetzung dieser Therapieform, kann er weitere Behandlungen anordnen. Im Gegensatz zur medizinischen Physiotherapie werden Behandlungen durch Chiropraktiker ohne ärztliche Verordnung vergütet.

Alle Kinder und Jugendliche erhalten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr CHF 180.- pro Jahr für verordnete Kontaktlinsen oder Brillengläser. Die Grundversicherung richtet ihr Angebot allerdings auf die Intensität der Erkrankung aus. Das heisst, dass bei Vorliegen von bestimmten Erkrankungen, die einen operativen Eingriff nötig machen, höhere Beiträge für Brillengläser und Kontaktlinsen vergütet werden – völlig unabhängig vom jeweiligen Alter des Versicherten.

Generell unterliegen die Leistungen für Linsen und Gläser in der obligatorischen Grundversicherung einer Kostenbeteiligung bei eventuellen Zusatzversicherungen oder aus privater Zuzahlung.

In welcher Höhe die Kosten für verordnete Hilfsmittel übernommen werden regelt die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL). Ob Bandagen, Inhalations- und Atemtherapiegeräte, Stützverbände oder Inkontinenzhilfen – die Optionen sind vielfältig und die Bedürfnisse höchst individuell. Doch die Grundversicherung vergütet deren Anschaffung nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Wie andere Leistungen in der Grundversicherung auch, unterliegen diese der Kostenbeteiligung.

In der obligatorischen Grundversicherung werden lediglich Zahnbehandlungskosten übernommen, die bei einer schweren Erkrankung des Kausystems notwendig werden oder in Zusammenhang mit einer schweren allgemeinen Erkrankung stehen. Um für den Patienten eine Sicherstellung und Unterstützung seiner Gesundheit durch ärztliche Behandlungen zu gewährleisten werden die Behandlungen im Besonderen nach Unfällen bezahlt, wenn keine andere Versicherung für dessen Behandlungskosten aufkommt. Einfache Zahnfüllungen, Zahnspangen oder Kariesprophylaxe werden nicht übernommen – hier greift eine entsprechende Zahnzusatzversicherung.

Sobald ein Versicherter über ein Arbeitsverhältnis von zumindest acht Stunden pro Woche verfügt, ist er bei seinem Arbeitgeber gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Ansprüche regelt hier das Unfallversicherungsgesetz (UVG). Bei einem Unfall übernimmt dieser Versicherungsträger die Deckung aller notwendigen Leistungen. Besteht ein Arbeitsverhältnis mit geringerer Stundenanzahl, ergibt sich der Anspruch nicht automatisch.

Existiert keine Unfallversicherung gemäss UVG, muss eine Unfallversicherung bei der Krankenversicherung beantragt werden. Ihre Risikodeckung hat in der Regel höhere Prämien zur Folge, allerdings trägt sie bei Krankheit und Unfall gleiche Leistungen und erbringt diese bei vollen Ansprüchen.

Während der Zeit von 21 Tagen pro Jahr vergütet die Grundversicherung zehn Franken pro Tag für Badekuren, sobald diese von einem Arzt verschrieben wurden. Voraussetzung ist das Aufsuchen eines zugelassenen Heilbades. Optionale Kosten, die durch die ärztliche Behandlung, Medikamente oder Physiotherapien anfallen, werden getrennt abgerechnet und vergütet.

Wer aufgrund einer Krankheit oder Operation auf Pflege oder die Aufnahme in ein Pflegeheim angewiesen ist, den unterstützt die obligatorische Grundversicherung mit einem Beitrag an den entstandenen Kosten für pflegerische Leistungen oder bestehenden Pflegebedarf. Üblicherweise handelt es sich bei diesem Betrag um einen begrenzten Teil, den Rest muss der Versicherte selbst übernehmen. Verbleibende ungedeckte Kosten aus Versicherung und Eigenleistung decken in der Regel die zuständigen Wohnkantone und Gemeinden.

Alle Beiträge an Pflegekosten unterliegen in der Krankenversicherung der Kostenbeteiligung. Der spezielle Bedarf an Haushaltshilfen oder der eigentliche Aufenthalt in einem Pflegeheim werden grundsätzlich nicht von der Grundversicherung getragen. Hierfür hat der Versicherte selbst aufzukommen. Ist er jedoch dazu nicht in der Lage oder verfügt nur über ein bescheidenes Einkommen, können sogenannte Ergänzungsleistungen zur AHV/IV beantragt werden.

Fahrten zu einer notwendigen Behandlung mit einem speziellen Transportmittel wie der Ambulanz werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit einem jährlichen Maximalbetrag von CHF 500.- unterstützt. Sind Personen in Lebensgefahr, beispielsweise nach Unfällen oder befinden sich in akut bedrohlichen Gesundheitszuständen, zahlt die Grundversicherung für die Rettung zwar auch nur die Hälfte der Transportkosten, diese sind allerdings mit einem Limit von CHF 5’000.- wesentlich höher. Achtung – diese Berechnung gilt ausschliesslich innerhalb der Schweiz!

Mit dem europäischen Krankenversicherungsschein auf der Rückseite der Versicherungskarte hat jeder Versicherte Anspruch auf Sachleistungen, die sich während der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Jeder Patient hat demnach ein Recht darauf gleiche Leistungen zu erhalten, wie die in dem Land versicherte Personen. Je nach Verrechnungsmodus des betreffenden Gesundheitssystems werden die Leistungen entweder dem Patienten direkt in Rechnung gestellt oder aber über die internationalen Verrechnungsstellen abgegolten und im Anschluss daran dem Schweizer Versicherer bekannt gemacht und eine Rückvergütung verlangt.

Notfallbehandlungen fernab von europäischen Grundwerten und generellen Verständigungsproblemen können im Besonderen während der Ferien zu einer ungeahnten Herausforderung führen. Abgesehen von den Anstrengungen, die ein solcher Fall zwangläufig mit sich bringt, leistet die obligatorische Grundversicherung eine Kostenübernahme bis zur doppelten Höhe der inländischen Tarife. Bei stationären Behandlungen gilt eine Kostenübernahme von bis zu 90 Prozent der Kosten von einer Behandlung in der Schweiz. Dies kommt zustande, da im nicht europäischen Ausland der Kostenanteil, welche die Kantone bei einer Behandlung in der Schweiz mit mindestens 55 Prozent übernehmen, entfällt.

Für bestimmte Länder ist zudem eine zusätzliche Reiseversicherung notwendig, wie beispielsweise in den USA, Australien oder Asien. Bei medizinisch notwendigen Transportkosten werden 50 Prozent übernommen, der jährliche Maximalbetrag liegt bei CHF 1’000.-.

Wer in der Schweiz versichert ist, seinen Wohnsitz jedoch ausserhalb der Landesgrenzen gewählt hat, der darf über das sogenannte Behandlungswahlrecht frei darüber entscheiden, ob er sich in der Schweiz oder im Land des befindlichen Wohnsitzes behandeln lassen möchte.