Häufige Fragen zur Krankenkasse

Als Grundversicherung wird der gesetzlich vorgeschriebene Teil der Krankenversicherung bezeichnet. Alle Schweizer sind verpflichtet, einen entsprechenden Vertrag abzuschliessen. Wegen dieser Vorgabe sprechen viele auch von der „obligatorischen Grundversicherung“ (OKP). Die Pflicht zur Grundversicherung beginnt bereits mit der Geburt.

Innerhalb von drei Monaten müssen die Eltern einen Versicherungsschutz für ihr Kind abschliessen. Empfehlenswert ist es jedoch, den Nachwuchs schon vor dem Geburtstag anzumelden. Grund ist, dass die Versicherer die Gesundheitskosten für die Zeit zwischen Geburt und Anmeldung nicht übernehmen. Zudem dürfen Anbieter von Zusatzversicherungen geborene Kinder ablehnen. Die Anmeldefrist von drei Monaten gilt auch für Personen, die neu in die Schweiz ziehen.

Ein Wechsel der Krankenkasse kann finanziell lohnenswert sein, denn die angebotenen Prämien für die Grundversicherung unterscheiden sich je nach Tarif. Zugleich sind die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben. Um einen günstigeren Anbieter zu finden, ist ein Krankenkassenvergleich hilfreich.

Die veränderten Tarife im nächsten Jahr erneut zu vergleichen, ist ebenso ratsam. Daneben ist ein Krankenkassenvergleich empfehlenswert, um auf veränderte Lebenssituationen und Umstände zu reagieren. Zudem besteht nach einem Umzug in einen anderen Kanton die Chance auf günstigere Prämien. Grundsätzlich ist ein regelmässiger Vergleich lohnenswert.

Die Berechnung der zukünftigen Prämien wird jedes Jahr neu ausgeführt. Als Grundlage dienen jeweils die Kosten aus dem Vorjahr. Dabei sollen die Einnahmen die Ausgaben der Versicherer decken. Da sich diese ändern, gibt es keinen Einheitsbetrag, sondern jährlich angepasste Tarife. Üblicherweise bis zum 31. Juli reichen die Versicherer ihre Kalkulationen beim BAG (Bundesamt für Gesundheit) ein. Ausgehend von diesen Zahlen, erfolgt dort die Berechnung der neuen Prämien.

Berücksichtigt werden die jeweiligen Krankenkassen, die Modelle, das Alter der Versicherungsnehmer und die Wohnkantone. Folglich gibt es für jedes Jahr neue Prämien, die untereinander variieren. Von diesen Differenzen zwischen den Tarifen können Sie profitieren – mit unserem Online-Rechner für den Prämienvergleich.

Es gibt verschiedene Chancen, Prämien zu sparen. Attraktiv sind zunächst die jährlichen Schwankungen nach der Anpassung durch das BAG. Mit einer überlegten Wahl der Krankenkasse ergeben sich daraus finanzielle Vorteile. Weitere Möglichkeiten zur Prämienreduktion sind eine Änderung der Franchise und die Versicherung in einem anderen Modell.

Zu beachten ist, dass nicht alle Krankenkassen sämtliche Varianten anbieten. Um Prämien zu sparen, ist ein individueller Krankenkassenvergleich sehr wichtig. Mit einem zu den eigenen Bedürfnissen passenden Tarif ist die Chance auf verminderte Ausgaben sehr hoch.

Neben der Standard-Variante werden von den meisten Krankenkassen weitere Modelle für die Grundversicherung angeboten. Prinzipiell gibt es für die obligatorische Krankenversicherung folgende Optionen:

• Freie Arztwahl
  Hierbei handelt es sich um das Standard-Modell für die Grundversicherung. Als Versicherter oder Versicherte dürfen Sie sich Ihren Arzt im eigenen Kanton frei wählen. Das gilt auch für die Konsultation von Spezialisten.
• Das Hausarzt-Modell
  Im Hausarzt-Modell ist die freie Arztwahl eingeschränkt. Sie legen hierbei einen Allgemeinmediziner fest, der Ihr erster Ansprechpartner in Gesundheitsfragen ist. Er koordiniert die gesamte Behandlung und überweist Sie bei Bedarf an einen Spezialisten oder an ein Spital. Von der Bindung an Ihren Hausarzt sind Sie nur dann befreit, wenn es sich um einen Notfall handelt.
• Das HMO-Modell
  Das HMO-Modell ist dem Hausarzt-Modell ähnlich. Allerdings sind Sie als Patient oder Patientin hier nicht an einen Hausarzt, sondern einen HMO-Arzt gebunden. Die Besonderheit ist, dass diese Mediziner gemeinsam mit anderen Ärzten in einem HMO-Zentrum arbeiten. Bei gesundheitlichen Beschwerden ist der HMO-Arzt die erste Anlaufstelle und übernimmt die weitere Behandlung beziehungsweise deren Koordination. Gegebenenfalls erfolgt die Überweisung an einen Spezialisten aus dem HMO-Zentrum oder nach ausserhalb. Sinn der HMO-Variante ist es, teure Doppelbehandlungen auszuschliessen und somit Kosten zu sparen, wovon Sie in Form günstigerer Prämien profitieren. Im vorgegebenen HMO-Netzwerk dürfen sich die Versicherten den Arzt frei wählen.
• Das Telmed-Modell
  Das Telmed- oder telefonmedizinische Modell erfreut sich in der Schweiz zunehmender Beliebtheit. Hierbei nehmen die Patienten im Fall einer Gesundheitsfrage zunächst telefonischen Kontakt zu einer Beratungsstelle auf. Dort werden sie mit medizinischem Fachpersonal verbunden, das Empfehlungen zum Verhalten ausspricht. Bei Bedarf erfolgt die Überweisung an einen Arzt oder ein Spital. In Notfällen sind Versicherte im Telmed-Modell nicht verpflichtet, sich zuerst an die Beratungsstelle zu wenden.
• Weitere Modelle
  Neben den genannten Varianten haben einige Krankenkassen weitere Modelle im Angebot. Diese sind üblicherweise durch Einschränkungen gekennzeichnet. So dürfen die Versicherten darin zum Beispiel nur vorgegebene Spitäler aufsuchen (massgeblich ist die Spitalliste). Andere Verträge schreiben vor, die Medikamente nur bei bestimmten Apothekengruppen abzuholen.

Wichtige Hinweise zu den alternativen Modellen

Unbedingt zu beachten ist die Trennung von Ausnahmen und normalen Leistungen. Besondere Situationen, in denen Versicherte in alternativen Modellen weitergehende Rechte besitzen, sind zum Beispiel Notfälle und Kontrolluntersuchungen. Wenn Sie hingegen Leistungen wahrnehmen, obwohl keine solche Ausnahme besteht, kann es passieren, dass Sie die Kosten selbst zahlen müssen. Das Vorgehen im Detail variiert dabei je nach Versicherung. Während einige die Franchise erhöhen, teilen andere Sie in die Standard-Grundversicherung ein.

Voraussetzung für einen Wechsel der Krankenkasse ist, dass Sie beim vorherigen Anbieter kündigen. Dabei ist die jeweilige Frist zu beachten. Nur für die obligatorische Krankenversicherung ist diese gesetzlich geregelt: Möglich ist ein Wechsel immer zum neuen Jahr (1. Januar) mit einer Kündigungsfrist von einem Monat.

Grundversicherung

Möchten Sie die Grundversicherung wechseln? Dann muss Ihre Kündigung (persönlich unterschrieben, am besten per Einschreiben) bis zum letzten Arbeitstag im November (meistens der 30.11.) bei Ihrer Kasse eingehen. In einigen Fällen sind Wechsel auch ausserhalb dieser Vorgaben realisierbar.

Wenn Sie eine Grundversicherung im Standard-Modell (freie Arztwahl) mit Mindestfranchise von CHF 300.- für Erwachsene abgeschlossen haben, steht Ihnen ein zusätzlicher Kündigungstermin frei: der 1. Juli. Um diesen zu nutzen, müssen Sie eine Kündigungsfrist von drei Monaten (in der Regel bis zum 31. März) einhalten.

Zusatzversicherungen

Zusatzversicherungen haben unterschiedliche Kündigungsfristen. In der Regel liegen sie zwischen drei und sechs Monaten. Die Kündigung erfolgt dabei zum Ende des Kalenderjahres. Zu beachten sind eventuelle Mindestvertragsdauern. Zeiträume von einem, drei oder fünf Jahren sind häufig dafür vorgesehen. Wer seine Zusatzversicherungen wechseln möchte, sollte zunächst unbedingt eine Aufnahmebestätigung der neuen Kasse einholen.

Leider gibt es keine pauschale Antwort auf diese Frage. Die Höhe der Prämien richtet sich nach dem Wohnkanton, dem Alter und den Lebensumständen. Zudem haben Sie die Wahl aus verschiedenen Versicherungsmodellen. Wer der günstigste Anbieter ist, hängt daher von mehreren individuellen Faktoren ab. Aufschluss über attraktive Tarife gibt Ihnen unser Krankenkassenvergleich. Hier finden Sie den Vertrag, der für Sie am preiswertesten ist.

Als Franchise wird die Mindestselbstbeteiligung bezeichnet. Ihre Höhe gibt an, welchen Betrag Sie im Jahr für medizinische Leistungen mindestens selbst aufbringen müssen. Das gesetzlich vorgeschriebene Minimum beträgt CHF 300.-. Auf Wunsch ist eine Erhöhung auf CHF 2’500.- im Jahr möglich. Wie hoch die Franchise sein soll, bestimmen Sie innerhalb der Vorgaben für jedes Jahr neu.

Grundsätzlich gilt, dass eine höhere Franchise zu einer niedrigeren monatlichen Prämie führt. Beachten Sie bei der Wahl, dass auch dann, wenn der Franchise-Betrag erreicht ist, Kosten durch Selbstbehalte entstehen. Der Selbstbehalt spielt dann eine Rolle, wenn Sie in einem Jahr Kosten in Höhe der Franchise selbst bezahlt haben. Dann werden Sie mit zehn Prozent an den weiteren Rechnungen beteiligt. Dieser Anteil ist vorgeschrieben und unveränderlich.

Ist die Franchise aufgebraucht, müssen Sie einen Teil Ihrer Gesundheitskosten tragen. Dieser Anteil wird als Selbstbehalt bezeichnet und beträgt immer zehn Prozent. Ebenso gibt es einen gesetzlich festgeschriebenen Maximalbetrag von CHF 700.- pro Jahr für Erwachsene. Es gibt Ausnahmen von den Selbstbehalts-Regeln.

So steigt der Selbstkostenanteil für Originalmedikamente auf 20 Prozent, wenn ein preiswerteres Generikum erhältlich ist. Das ist nicht der Fall, wenn das Generikum aus medizinischen Gründen ausscheidet oder die Preisdifferenz unter 20 Prozent liegt. Für Kinder gilt ein Selbstbehalts-Höchstbetrag von CHF 350.- (pro Kind). Für alle Kinder in der Familie ist eine Obergrenze von CHF 700.- festgeschrieben.

Seit 1996 sind die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung gesetzlich festgeschrieben. Dieses Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist der Grund, dass alle Versicherer die gleichen Leistungen anbieten. Das gilt selbstverständlich nur für die Grundversicherung, für Zusatzversicherungen gibt es keine entsprechende Vorschrift. Hier sind deutliche Unterschiede die Regel. In der obligatorischen Krankenversicherung geniessen Sie jedoch als Versicherter oder Versicherte bei allen Kassen dieselbe Abdeckung.

In der obligatorischen Grundversicherung wird zwischen drei Altersgruppen unterschieden. Diese werden nach Artikel 61 des KVGs so definiert:

• Bis zu einem Alter von 18 Jahren: Kinder
• Von 19 bis 25 Jahren: junge Erwachsene
• Ab 26 Jahren: Erwachsene

Der Einfluss der Altersstufen auf die Prämien ist unterschiedlich. So sind die Versicherungen gesetzlich verpflichtet, günstigere Tarife für Kinder anzubieten. Häufig gibt es Reduzierungen auch für junge Erwachsene, wobei dies nicht verpflichtend ist. Für Zusatzversicherungen gelten die genannten Altersstufen nicht. Hier differenzieren die Versicherer zwischen Eintritts- und Lebensalter und folgern daraus verschiedene Abstufungen nach eigenem Ermessen.

Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit, die Grundversicherung und eventuelle Zusatzversicherungen bei verschiedenen Krankenkassen abzuschliessen. Zudem darf Ihnen eine Zusatzversicherung nicht gekündigt werden, wenn Sie für die Grundversicherung zu einem anderen Anbieter wechseln.

Allerdings kann es sein, dass Sie in solchen Fällen einen sogenannten Administrationszuschlag entrichten müssen. Andernfalls fallen Vergünstigungen kleiner aus oder Rabatte werden nicht gewährt. Ein solches Vorgehen ist prinzipiell nicht illegal, allerdings kommt es nur selten zur Anwendung.

Die Regelung zum Anspruch auf eine Krankenversicherung im Ausland wird im Krankenversicherungsgesetz festgelegt. Für reguläre Behandlungen gilt demnach das sogenannte Territorialitätsprinzip. Es besagt, dass die Krankenkassen nur Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht wurden. Das heisst: Kosten für reguläre Behandlungen im Ausland werden nicht erstattet. Das gilt auch dann, wenn die Leistungen ausserhalb der Schweiz günstiger angeboten werden.

In Notfällen ist die Regelung anders. Nach Unfällen oder bei dringenden Krankheitsbehandlungen im Ausland gilt das Territorialitätsprinzip nicht und die Krankenkassen müssen die nötigen Leistungen übernehmen. Wann ein solcher Fall vorliegt, ist ebenfalls geregelt: immer dann, wenn es ohne medizinische Behandlung nicht möglich ist, in die Schweiz zurückzureisen.

Aus dieser Definition ergibt sich allerdings ein gewisser Interpretationsspielraum. Nicht immer ist klar, ob eine Behandlung übernommen wird oder nicht. Deshalb wird empfohlen, die Krankenkasse nach Möglichkeit vor einem Eingriff zu konsultieren und die Frage nach der Abdeckung zu klären. Ganz grundsätzlich erfolgt die Erstattung von Behandlungskosten im Ausland nur bis zur doppelten Höhe einer äquivalenten Massnahme in der Schweiz.

Die obligatorische Grundsicherung bietet das, was ihr Name verspricht: Sie enthält alle grundlegenden Gesundheitsleistungen. Nach dem Gesetz zur Krankenversicherung (KVG) müssen diese jedoch „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ sein. Damit wird eine grosse Einschränkung gemacht, denn viele Zusatzleistungen sind mit diesem Schutz nicht abgedeckt.

Während die in Deutschland und Österreich gebotenen Leistungen recht breit sind, geniessen Schweizer in der Grundversicherung nur ein schmales Angebot. Einige Bereiche, darunter zum Beispiel Zahnbehandlungen und die Altenpflege, sind nur minimal abgedeckt. So sind Zahnbehandlungen nur dann erstattungsfähig, wenn sie als Folge einer schweren Erkrankung unvermeidbar auftreten.

Auch Kosten für Zahnspangen, die von Kindern häufig gebraucht werden, übernimmt nur die Zusatzversicherung. Sogar unter diesen speziellen Produkten gibt es Tarife, welche die Kosten für Zahnfehlstellungskorrekturen nicht oder nur zum Teil übernehmen. Das ist der Fall, wenn sich der Versicherungsschutz allein auf „konservierende Behandlungen“ (Zahnfüllungen und ähnliche Massnahmen) bezieht.

Für den Fall, dass Ihr Militärdienst eine Dauer von 60 Tagen überschreitet, übernimmt die Militärversicherung Suva die Prämienzahlung. Um diesen Anspruch geltend zu machen, übermitteln Sie Ihrer Krankenversicherung einen Nachweis über die Dienstdauer.

Im Rahmen einer Prämienverbilligung haben Versicherte Anspruch auf einen günstigeren Beitrag zur Krankenversicherung. Genauer wird ein Teil der Zahlung vom Kanton und dem Bund übernommen. Diese Massnahme ist für alle vorgesehen, die in „wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen“ leben. Ob das der Fall ist, richtet sich nach der Höhe des versteuerbaren Einkommens. Die Abrechnung des Differenzbetrags erfolgt direkt zwischen Verwaltung und Krankenkasse.

Um zu prüfen, ob ein Anspruch auf eine Prämienverbilligung besteht, legen die Kantone die Steuerdaten der vergangenen Jahre zugrunde. Dieses Vorgehen erfolgt automatisch. Sollte sich aus den Werten eine Berechtigung ergeben, wird der oder die Versicherte darüber informiert. Es gibt allerdings Einzelfälle und Personengruppen, bei denen diese automatische Prüfung nicht stattfindet.

Grundsätzlich haben Sie keine Möglichkeit, die Prämien für die Krankenkasse direkt von der Steuer abzusetzen. Anders ist es in Bezug auf Gesundheitskosten, die Sie selbst tragen. Das können zum Beispiel Zahnarztkosten, neue Brillen und Selbstbehalte sein. Diese sind ab einem Pauschalbetrag absetzbar.

Wie hoch diese Pauschalbeträge ausfallen, ist kantonal unterschiedlich. Meistens werden fünf Prozent des Reineinkommens als Grenze gesetzt. Ein Beispiel: Wenn Sie jährlich 50‘000 Franken verdienen, können Sie Rechnungen geltend machen, die in der Summe 2‘500 Franken übersteigen. Wenn Sie im Beispiel Gesundheitskosten in Höhe von 3‘500 Franken haben, sind 1‘000 Franken von der Steuer absetzbar.